所在學院

所學專業

現在年級

現在班級

留級到年級

留級到班級

留級理由

學生本人簽字：

        年    月    日

家長意見

                         學生家長簽字：

       年    月    日

學院意見

                    負責人簽字（公章）：

               年    月    日

教務處審核意見：

                                        負責人簽字（公章）：        

 年    月    日