學  制

系  別

專  業

班  級

出生年月

籍  貫

家庭住址

乘車區間：婁底至

补 办 理 由

                 簽字：

                                年  月  日

班主任(輔導員）意見

簽字：

年  月  日

院部簽字蓋章

                 簽字：

                                 年  月  日

備注