姓    名

性別

出生年月

年  月

民族

入學年月

年   月

籍    貫

    省               市(縣)          

畢業（離校）時間

年   月

現家庭住址

身份證號

聯系電話

平均學分

績點

外語成績

畢業論文(設計)或畢業綜合訓練成績

畢業時

未授予

學位原因

□1、在校期間曾受紀過及以上處分；   □2、课程结果不及格或未到达績點要求；

□3、结业設計、论文、考試不及格；  □4、英语考試不及格；

□5、其它原因，具體情況：                                              

現申請補授學位條件和依據

學院学位评定分委员会意見

學院学位评定分委员会主席                    年    月    日

學位事情辦公室意見

學位辦主任                   年    月    日

學校學士學位評定委員會意見

學校學位評定委員會主席                     年    月    日